Hooldekodu teenuse osalise tasu maksmise taotlus

1. Taotleja andmed

See väli on kohustuslik.

Eesnimi*

See väli on kohustuslik.

Perekonnanimi*

See väli on kohustuslik.

Isikukood*

Telefon/e-post

2. Teenuse osutaja (asutus)

See väli on kohustuslik.

Teenuse osutaja (asutuse) nimi*

See väli on kohustuslik.

Teenust osutava (asutuse) aadress*

3. Vastust ootan

See väli on kohustuslik.

Palun edastada taotluse vastus e-posti aadressile:*

4. Olen teadlik, et:

See väli on kohustuslik.

- andmete varjamisel või valeandmete esitamisel nõutakse mulle makstud toetus tagasi;*

JAH

See väli on kohustuslik.

- toetuse taotluse asjaolude muutumisel vallavalitsus muudab osaluse määra või lõpetab maksmise.*

JAH

Enne taotluse saatmist palun kontrollige info veelkord üle ja veenduge, et kõik esitatud andmed on õiged. Pärast nupule "Saada" vajutamist, tuleb taotlus digitaalselt allkirjastada.

See väli on kohustuslik.

Kõik esitatud andmed on õiged*

JAH