Hooldekodu teenuse osalise tasu maksmise taotlus

Taotlus saata Rapla Vallavalitsusele elektroonsena e-posti aadressile rapla@rapla.ee või paberkandjal aadressile Tallinna mnt 14, 79513 Rapla. 

Eesnimi (trükitähtedega)	Perekonnanimi (trükitähtedega)	

	
Isikukood:												
Teenuse osutaja (asutuse) nimi:

	
Teenust osutava asutuse aadress:

Palun edastada taotluse vastus e-posti aadressile:

Olen teadlik, et:
- andmete varjamisel või valeandmete esitamisel nõutakse mulle makstud  toetus tagasi;
- toetuse taotluse asjaolude muutumisel vallavalitsus muudab osaluse määra või lõpetab maksmise.
	
Taotleja allkiri: 

	Kuupäev:

Rapla Vallavalitsus kogub taotluses esitatud isikuandmeid Rapla Vallavolikogu 21. detsembri 2020. a määruse nr 18 „Sotsiaalhoolekandelise abi andmise kord“ täitmiseks ning töötleb kooskõlas isikuandmete kaitse nõuetega.